Babylab Utrecht

---

Fijn dat u uw kind wilt aanmelden om ons te helpen bij ons onderzoek! Onderstaande persoonsgegevens zullen door de manager of door studenten van het Babylab gebruikt worden om te kijken aan welk experiment uw kind mee kan doen en om contact met u te kunnen opnemen. Wij willen u erop wijzen dat al uw antwoorden (in overeenstemming met de gedragscode voor gebruik van persoonsgegevens in wetenschappelijk onderzoek, VSNU 2005) met de grootst mogelijke vertrouwelijkheid behandeld zullen worden. Uw gegevens zullen minstens 10 jaar lang bewaard worden op een beveiligde server van de Universiteit Utrecht. Door onderstaande gegevens in te vullen gaat u hiermee akkoord.

Wanneer u uw gegevens wilt aanpassen of wilt verwijderen dan kan dat via de selfservice pagina (https://babylab-admin.hum.uu.nl/selfservice) met behulp van het e-mailadres dat u hieronder opgeeft.

Aanmelden als proefpersoon

Gegevens kind

Voornaam

Achternaam

Geslacht Meisje Jongen

Geboortedatum

Geboortegewicht (in gram)

Zwangerschapsduur

Gegevens ouder

Voornaam ouder

Achternaam ouder

Woonplaats

Wij vergoeden maximaal 5 euro aan reiskosten.

Telefoonnummer

Alternatief nummer

E-mail

Soms spreken/schrijven stagiaires in het Babylab geen Nederlands. Vindt u het goed als er in het Engels contact met u wordt opgenomen (telefonisch of via de mail)?

Ja, dat is goed Nee, liever niet

Ongeveer 1x per jaar brengen wij een nieuwsbrief uit. Als u deze wil ontvangen kunt u dat hier aangeven.

Ja Nee

Taalspecifieke vragen

Zijn er aanwijzingen dat één van de ouders dyslectisch is? Ja, moeder Ja, vader Ja, beide Nee

Heeft één van de ouders een taalontwikkelingsstoornis (TOS voorheen ESM)? Ja, moeder Ja, vader Ja, beide Nee

Heeft één van de ouders een spraakontwikkelingsprobleem ? Ja, moeder Ja, vader Ja, beide Nee

Indien ja, kunt u het probleem omschrijven?

Komt uw kind (regelmatig) in aanraking met meerdere talen? Ja Nee

Hieronder kunt u aangeven om welke talen het gaat. In de kolom ernaast kunt u aangeven wat ongeveer het percentage is waarmee uw kind met die taal in aanraking komt. NB: Nederlands moet, indien van toepassing, ook vermeld worden.

Taal 1 + voeg taal toe

Data verwerking

Ja, ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden verwerkt zoals hierboven beschreven.